Z perspektywy MSE™ podstawowe jest pytanie o kulturę organizacji, w której miało miejsce to zdarzenie. Punktem wyjścia jest identyfikacja systemu wartości respektowanych w codziennej praktyce. Nie deklarowanych – zapisanych w oficjalnych dokumentach, ale traktowanych przez zespół, jako rzeczywiste, którymi należy się kierować w procesie ustalania celów działania w konkretnej sytuacji.
Asocjacje do kwanta:
2014-01-19 0958_TW680303_v01 _WOREK_standardy_ standardy decyzyjności_ analiza MSE™
- MSE™ jest narzędziem diagnozowania współczesnych organizacji. Dokładniej – jej uwarunkowań intelektualno – mentalnych. Analiza przekonań respektowanych w organizacji pozwala zrekonstruować system WARTOŚCI i WIEDZY sterujących, w sposób mniej lub bardziej (zazwyczaj mniej) uświadamiany, działające zespoły.
- Prezentowane tutaj stwierdzenia oparte są tylko na zacytowanym tekście i jako takie traktowane być mogą jedynie jako symptomy stanów rzeczy wymagające potwierdzenia.
Z perspektywy MSE™ podstawowe jest pytanie o kulturę organizacji, w której miało miejsce to zdarzenie. Punktem wyjścia jest identyfikacja systemu wartości respektowanych w codziennej praktyce. Nie deklarowanych – zapisanych w oficjalnych dokumentach, ale traktowanych przez zespół, jako rzeczywiste, którymi należy się kierować w procesie ustalania celów działania w konkretnej sytuacji. Z treści dostępnej w cytowanym tekście (opieramy się tutaj tylko na tm tekście i wnioski maja tylko nim wyznaczony zakres ważności) wnioskować można, iż wartością maksymalnie preferowaną w tym zespole jest przyjęty w niej porządek organizacyjny. Potocznie określa się taką organizacje, jako urząd sam dla siebie (państwo – dla państwa, a obywatel – w konwencji „ratuj się, kto może„).
W sytuacji konfliktu wartości takich, jak:
- stan zagrożenia pacjenta (jego – szeroko rozumiane – dobro) oraz
- porządek organizacyjny szpitala
bardziej preferowany jest ten drugi : porządek organizacyjny (wniosek na podstawie relacji:” Według relacji ojca dzieci ginekolog zalecił niezwłoczne przeprowadzenie zabiegu cesarskiego cięcia. Nie zrobiono tego, gdyż – jak usłyszał od personelu szpitala – niezbędna do przeprowadzenia zabiegu osoba miała być na miejscu dopiero następnego dnia”.)
Odpowiedzi wymagają pytania:
- W jakim zakresie ten system wartościowania wpisany jest w sposób myślenia sprawcy i ma charakter incydentalny?
- W jakim zakresie ten system wartościowania wpisany jest w system opieki zdrowotnej w Polsce?
Mowa cały czas o systemie respektowanym czyli regulującym przebiegiem praktyki, a nie deklarowanym – czyli zawartym w oficjalnych dokumentach.
Praktyczną wykładnią sposobu myślenia respektującego podporządkowanie dobra pacjenta regułom gry systemu zdrowia, jest życzenie trafiania z chorobą w odpowiedni czas i odpowiednie miejsce.(„Musimy poczekać z Pana operacją do stycznia, gdyż w na ten rok nie mamy już limitu”). Trafienie w takim systemie we właściwym czasie i miejscu definiuje się – jako szczęście pacjenta. Pozostałe – jako pech.
Rekomendacja zmian MSE™ obejmuje cały system zdrowia, a nie tylko wybranej jednostki czy konkretnego pracownika /to aspekt prawny, którego nie bierzmy tutaj pod uwagę/.
W naszych realiach organizacyjnych najbardziej prawdopodobny jest kierunek działania zgodny z syndromem czarownicy. Jako ścieżka rozwiązania problemu zapewni on spalenie czarownicy i kosmetyczny charakter zmian sytemu.
2014-01-19 0958_TW680303_v01 _WOREK_standardy_ standardy decyzyjności_ analiza MSE™
Metryczka kwanta
- Problem: Jakie są standardy służby zdrowia w Polsce ?
- Słowa klucze: decyzyjność_ MSE™ _służba zdrowia _wartości respektowane
- Temat: Jak działał włocławski szpital?
- Dla kogo? Zespół Projektowy _standardy decyzjności
- Na kiedy?: stale_ edu
- ŹRODŁO : http://wiadomosci.gazeta.pl/wiadomosci/1,114883,15296979,Owsiak_z_zona_o_smierci_blizniat__Jestesmy_wstrzasnieci.html
- Autor: Tadeusz Wojewódzki mailto:wojewodzki@wojewodzki.pl
CYTAT:”
Owsiak z żoną o śmierci bliźniąt: Jesteśmy wstrząśnięci i zbulwersowani. Szpital był dobrze wyposażony przez WOŚP
lmg, PAP
18.01.2014 21:11
/…/Jerzy Owsiak (Fot. Łukasz Cynalewski / Agencja Gazeta)
– Jesteśmy wstrząśnięci i zbulwersowani wiadomością o śmierci bliźniaczek we włocławskim szpitalu. Chcielibyśmy rodzicom zmarłych dzieci zaoferować wszelką pomoc prawną, stosowną do kroków, jakie będą podejmowane, aby wyjaśnić tę sprawę – poinformowali w oświadczeniu Lidia i Jerzy Owsiak.
– Informujemy, że szpital we Włocławku został bardzo dobrze wyposażony przez Fundację Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy w sprzęt do ratowania życia noworodków, taki jak: inkubatory, infant flow, stanowisko do resuscytacji, a w 2013 roku szpital otrzymał bardzo nowoczesny ultrasonograf (to urządzenie obsługuje lekarz, a nie technik, na którego brak powołuje się szpital) – wyliczają.
– Podejrzewamy, że po raz kolejny nie sprzęt, ale ludzie są winni podobnej sytuacji, że niestety po raz kolejny odpowiedzialność za ten wypadek zostanie rozmyta i niewyjaśniona, co stało się pewnym standardem postępowania w państwie polskim. Liczymy także na wsparcie mieszkańców Włocławka i zaprzyjaźnionych z Fundacją firm – podkreślili Owsiakowie w komunikacie przesłanym Wirtualnej Polsce.
Kontrola ministerstwa
W związku ze śmiercią bliźniąt w szpitalu we Włocławku Ministerstwo Zdrowia zleciło dziś skontrolowanie placówki. Dodatkową kontrolę przeprowadzą Narodowy Fundusz Zdrowia i wojewoda. Sprawę zbada też prokuratura i samorząd lekarzy. Według ojca dzieci w szpitalu doszło do zaniedbań, które doprowadziły do śmierci nienarodzonych bliźniąt.
Matka bliźniąt przebywała w szpitalu przez dwa tygodnie, na przełomie grudnia i stycznia, z powodu komplikacji ciąży. Opuściła lecznicę tydzień temu, ale zgodnie z zaleceniami zgłosiła się ponownie w czwartek, zaniepokojona gwałtownymi skokami ciśnienia.
Według relacji ojca dzieci ginekolog zalecił niezwłoczne przeprowadzenie zabiegu cesarskiego cięcia. Nie zrobiono tego, gdyż – jak usłyszał od personelu szpitala – niezbędna do przeprowadzenia zabiegu osoba miała być na miejscu dopiero następnego dnia.
W nocy, z czwartku na piątek, dzieci zmarły. Ojciec, który utrzymuje, że szpital odmawiał mu udzielenia pełnych informacji na temat stanu zdrowia dzieci, powiadomił o sprawie organa ścigania.
Kontrola również z NFZ i województwa
„W związku ze śmiercią bliźniąt minister zdrowia zlecił szczegółową kontrolę placówki oraz pracy personelu medycznego. Wyjaśnianiem sprawy zajmują się konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii i położnictwa, a także konsultanci wojewódzcy w dziedzinie neonatologii, ginekologii i radiologii; dodatkową kontrolę przeprowadzają także NFZ i wojewoda” – poinformowało Ministerstwo Zdrowia.
Wyjaśnić sprawę chce też samorząd lekarzy. – Rzecznik odpowiedzialności zawodowej Jolanta Orłowska-Heitzman postanowiła o wszczęciu postępowania wyjaśniającego, czy nie doszło do przewinienia zawodowego ze strony lekarzy – podała po południu rzeczniczka prasowa Naczelnej Izby Lekarskiej Katarzyna Strzałkowska.
Prokuratura Rejonowa we Włocławku zabezpieczyła w sobotę dokumentację medyczną matki i dzieci w szpitalu. Jak poinformowano, po analizie materiałów i uzyskaniu wyników sekcji zwłok bliźniąt zostanie podjęta decyzja o ewentualnym wszczęciu postępowania w tej sprawie. „